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社保问答

让职工群众医有所保——十问详解兵团大病保险政策
     发布日期:2016-3-24

10 月26 日,兵团办公厅下发《关于加快推进兵团大病保险工作的实施意见》(以下简称《意见》),《意见》由保障内容、筹资机制、承办服务、制度衔接、监督管理和组织实施6 部分组成,根据《意见》制订了《兵团实施大病保险暂行办法》(以下简称《办法》)。

为此,记者采访了兵团人力资源与社会保障局相关负责人,对相关内容进行详细解读。

一问:大病保险保障对象是谁?

答:《意见》提出大病保险的保障对象为兵团职工基本医疗保险、居民基本医疗保险所有参保人员。

二问:大病如何界定?

答:大病保险的保障范围为参保对象患大病发生的高额医疗费用,经职工基本医疗保险、居民基本医疗保险按规定支付个人负担的合规医疗费用,由大病保险给予保障。

参保对象患大病发生的高额医疗费用,是以个人年度累计负担的合规医疗费用,超过上一年度自治区城镇职工平均工资、城镇居民人均可支配收入,作为主要测算依据,并根据城镇职工平均工资、城镇居民人均可支配收入变化等情况,建立动态调整机制。

参保对象的合规医疗费的范围为符合《新疆维吾尔自治区基本医疗工伤生育保险药品目录》《新疆维吾尔自治区城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录及医疗服务设施项目》的费用。

三问:支付比例多高?

答:大病保险保障水平为,根据经济社会发展、医疗消费水平和社会负担能力,合理确定大病保险保障水平,2015 年大病保险支付比例应达到50%以上。随大病保险筹资能力、管理水平不断提高,逐步提高支付比例。按照医疗费用高低分段制定大病保险支付比例,医疗费用越高支付比例越高。

四问:什么时候全面实施?

答:《意见》要求,确保2015 年年底前全面实施兵团大病保险。

《办法》于2015 年1 月1 日起执行。兵团人力资源和社会保障局负责大病保险的管理和政策制定;所属社会保险经办机构负责大病保险资金的筹集、拨付;兵团采取委托经办的方式,通过招标确定商业保险机构作为大病保险承办机构,商业保险机构按照合同约定具体承办大病保险业务。

五问:补偿比例及起付标准是多少?

答:《办法》规定,按基本医疗保险规定支付后,个人自付的合理规定医疗费用,超过大病保险起付标准的分段累加按比例支付。

职工大病保险起付标准为参保人员年度内个人自付合理规定医疗费用达到2.5 万元,居民大病保险起付标准为参保人员年度内个人自付合理规定医疗费用达到1.5 万元。

六问:起付标准以上的医疗费用补偿比例及具体标准是多少?

答:兵团职工大病保险起付标准以上的医疗费用,分档累加按比例支付,具体标准为:0 至5 万元(含5 万元)的支付比例为55% ,5至10 万元(含10 万元)的支付比例为65% ,10 至20 万元(含20 万元)的支付比例为75% ,20 至30 万元(含30 万元)的支付比例为85%,30万元以上的支付比例为95%。兵团城镇居民大病保险起付标准以上的医疗费用,分档累加按比例支付,具体标准为:0 至5 万元(含5 万元)的支付比例为50% ,5至10 万元(含10 万元)的支付比例为60% ,10 至20 万元(含20 万元)的支付比例为70% ,20 至30 万元(含30 万元)的支付比例为80%,30万元以上的支付比例为90%。

七问:对特困家庭有什么特殊政策?

答:特困家庭参保人员在大病保险相应支付比例上提高5% .对经大病保险支付后自付费用仍有困难的参保患者,民政等部门应及时落实相关救助政策。鼓励商业保险机构在承办好大病保险业务的基础上,提供多样化的健康保险产品。

八问:大病保险筹资标准是多少?

答:兵团大病保险按照“ 以支定收,收支平衡”的原则,根据大病实际发生医疗费用确定人均筹资标准,分别从职工、居民基本医疗保险统筹基金划转资金建立大病保险基金。

兵团职工、居民大病保险筹资标准分别为每人每年25 元、每人每年30 元,从基本医疗保险统筹基金结余中筹集,并于每年年底前一次性缴纳到兵团医疗保险财政专户。大病保险资金筹资标准根据基金支付情况适时进行调整。

九问:大病保险如何结算?

答:大病保险与基本医疗保险同步即时结算,大病保险费用由商业保险机构直接与定点医疗机构结算。

单次住院费用未达到大病保险支付标准,而年度内累计住院医疗费用达到支付标准的,商业保险机构要及时给予结算。

十问:大病保险基金支付范围是多少?

答:大病保险基金支付范围与基本医疗保险基金支付范围一致。